Ubezpieczyciele: AI już zwiększa koszty opieki zdrowotnej

Analiza kosztów opieki zdrowotnej związanych z użyciem AI przez szpitale i ubezpieczycieli, jak podaje TechCrunch, pokazuje niepokojący trend: sztuczna inteligencja wykorzystywana przez szpitale przy rozliczeniach z ubezpieczycielami może już teraz zwiększać wydatki na leczenie o setki milionów dolarów.

Według analizy Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA), wykorzystanie narzędzi AI przez szpitale podczas składania wniosków o odszkodowanie doprowadziło do dodatkowych 942 milionów dolarów wydatków na opiekę zdrowotną w ciągu dwóch lat.

Kluczowe wnioski

• Analiza BCBSA wykazała, że AI stosowana przez szpitale przy rozliczeniach z ubezpieczycielami przyczyniła się do 942 milionów dolarów dodatkowych kosztów opieki zdrowotnej w ciągu dwóch lat.
• Ubezpieczyciele odnotowali „gwałtowny wzrost” liczby pacjentów dokumentowanych jako mających złożone schorzenia, bez odpowiadającej zmiany w rzeczywiście udzielanej opiece.
• The New York Times wskazał tę analizę jako kolejny sygnał, że AI przyczynia się do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej po obu stronach spornych relacji szpital–ubezpieczyciel.
• Dr Shiv Rao, założyciel startupu AI Abridge, ostrzega przed „przerażającą dystopijną przyszłością”, w której „boty walczą z botami, agenci z agentami”.
• Wiceprezes BCBSA Luke Chalker określił sytuację nie jako „wojnę”, lecz „całkowicie jednostronną łaźnię krwi”, w której ubezpieczyciele są stroną przegrywającą.

Rozdźwięk między kodowaniem a leczeniem

Kluczowym ustaleniem analizy BCBSA jest wyraźny „rozdźwięk między [medycznym] kodowaniem a leczeniem”. Organizacja podkreśla, że nie ma dowodów na odpowiadającą zmianę w rzeczywiście udzielanej opiece medycznej, mimo że liczba pacjentów opisywanych jako osoby ze złożonymi schorzeniami znacząco wzrosła. Innymi słowy – dokumentacja medyczna staje się coraz bardziej „skomplikowana” w oczach systemu rozliczeń, ale sam przebieg leczenia pacjentów nie zmienia się w podobnym tempie.

Mechanizm ten sugeruje, że narzędzia AI wykorzystywane przez szpitale do generowania i formułowania wniosków o zwrot kosztów mogą być zoptymalizowane pod kątem maksymalizacji odszkodowań, a nie wiernego odzwierciedlania rzeczywistego stanu klinicznego pacjentów. Jak zauważa The New York Times, konflikty między szpitalami i ubezpieczycielami o świadczenia i płatności nie są niczym nowym, jednak zastosowanie AI po obu stronach tego równania wydaje się jedynie zaostrzać spór.

Bots kontra boty – walka po obu stronach barykady

Sytuacja przybiera formę technologicznego wyścigu zbrojeń. Szpitale wykorzystują AI, by usprawnić i zoptymalizować proces rozliczeniowy, a ubezpieczyciele – tacy jak Blue Cross Blue Shield – sami sięgają po sztuczną inteligencję, by weryfikować i kontestować te roszczenia. Dr Shiv Rao, założyciel startupu Abridge zajmującego się AI w medycynie, przyznał, że taki rozwój wypadków może prowadzić do „przerażającej dystopijnej przyszłości, w której nikt nie chciałby żyć” – ze „botami walczącymi z botami, agentami walczącymi z agentami”.

Jednocześnie Rao zauważył, że technologia ta może działać w drugą stronę – potencjalnie redukując napięcia między stronami i ograniczając koszty, jeśli zostanie odpowiednio wykorzystana. To rozdwojenie opinii pokazuje, że skutki wdrożenia AI w systemie rozliczeń medycznych nie są jeszcze jednoznacznie przesądzone.

Z perspektywy ubezpieczycieli obraz jest jednak mniej optymistyczny. Luke Chalker, wiceprezes BCBSA, odrzucił metaforę „wojny” między szpitalami i ubezpieczycielami, opisując sytuację w znacznie bardziej dramatycznych słowach: „To nie jest wojna. To całkowicie jednostronna łaźnia krwi”, dodając, że stroną przegrywającą są właśnie ubezpieczyciele.

Znaczenie dla systemu opieki zdrowotnej

Sprawa BCBSA ilustruje szerszy problem, jaki AI może wprowadzać do sektorów silnie regulowanych i opartych na skomplikowanych procesach dokumentacyjnych. O ile w wielu branżach automatyzacja przy pomocy AI ma potencjał redukcji kosztów, w systemie opieki zdrowotnej – gdzie interesy szpitali i ubezpieczycieli są ze sobą sprzeczne – narzędzia te mogą zostać wykorzystane do maksymalizacji własnych korzyści każdej ze stron, co finalnie przekłada się na wyższe koszty całego systemu. Kwota 942 milionów dolarów w ciągu dwóch lat, przywołana przez BCBSA, to konkretny, mierzalny efekt tego zjawiska – choć, jak zaznacza analiza, bez odpowiadającego wzrostu jakości czy zakresu faktycznie udzielanej opieki.

Przypadek ten wpisuje się w szerszy trend, w którym firmy i instytucje w różnych sektorach wdrażają agenty AI do automatyzacji procesów decyzyjnych i administracyjnych – z mieszanymi skutkami dla kosztów i efektywności.

Analiza BCBSA stanowi więc ostrzeżenie: bez odpowiedniego nadzoru wdrożenie AI po obu stronach sporu rozliczeniowego w opiece zdrowotnej może prowadzić nie do obniżenia, a do wzrostu wydatków – kosztem systemu i, w dalszej perspektywie, pacjentów.